北京中医药大学东直门医院参与慢病社区综合防治工作计划
为了贯彻落实《关于开展对口支援社区卫生服务的工作建议》（京卫医字【2006】172）精神，适应我国慢病发展趋势，最大程度减少慢病给居民带来的危害和不良后果，促进慢病社区综合防治工作的顺利开展，东直门医院充分利用自身医疗资源优势，积极参与社区慢病综合防治，制定以下工作计划。
一、指导思想
以邓小平理论、“三个代表”重要思想和党的十六大精神为指导，坚持党的新时期卫生工作方针，认真落实科学发展观和《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》、卫生部等10部委《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》以及北京市卫生局《关于开展对口支援社区卫生服务工作的意见》，紧密结合东直门医院实际，依托属地政府及卫生行政部门支持，最大限度地发挥三级附属医院的技术、教学和科研优势，最大限度地参与慢病社区预防、治疗、康复和健康指导等一系列综合防治活动，努力构建“政府主导、部门协同、医院支持、站室实施、社会共建、居民参与”的社区慢病综合防治的可持续发展的格局。
二、基本目标
通过以健康促进为主要策略的干预活动的实施，与属地政府各职能部门密切协作，促进形成慢病防治协作体系，培养和建立一支防治结合、技术全面的慢病综合防治队伍，全面降低人群中以冠心病、高血压、脑血管病及糖尿病为代表的慢病危险因素的暴露水平，抑制和控制慢病发病率和死亡率的上升趋势，最大限度减轻慢病患者及社区用于慢病的卫生费用支出。
三、 慢病社区综合防治的主要内容
（一）建立健全慢病社区综合防治组织领导机构
1、成立社区慢病综合防治领导小组
组 长：杨晋翔
副组长：王耀献
成 员：庞鹤、田金洲、解志葆、尹丹、鲁卫星、高颖、邹忆怀、柳红芳、陈信义、刘清泉、晏军、施雪兰、于国泳
领导小组下设办公室，办公室设在社区卫生服务科
办公室主任：于国泳
2、明确慢病社区领导小组工作目标与职责，将慢病社区管理纳入医院日常医疗管理活动，不断完善慢病社区管理体系，畅通社区与医院之间慢病双向转诊绿色通道，逐步培养建立社区慢病防治队伍，办公室负责年度计划制定，监督计划执行。
（二）建立慢病社区防治管理体系
1、确定慢病社区防治病种范围、目标人群
慢病种类繁多，涉及多个学科和专业，按照我国慢病现状及发展趋势，现阶段把冠心病、高血压、脑血管病、糖尿病四种慢性病作为重点防治病种。
慢病社区综合防治不但针对慢病患者，更重要是对健康人群、亚健康人群、有家族史的高危人群、具有不健康生活方式、行为的重点人群。对以上目标人群进行有计划、有组织、有系统的健康教育，能够提高综合防治的工作效率，减少人力、物力投入，符合成本效益原则。
2、加强慢病社区宣教
针对不同人群设计、制定有针对性的健康教育计划。
对于健康人群开展健康教育的内容以常识性、科普性为主，旨在让健康人群对慢病有概念，促进树立健康观念及自我保健意识。主要形式为定期健康讲座、慢病健康咨询。
对于有家族史的高危人群、有不良生活方式和行为的重点人群的教育，强调早期发现，进行早期干预。健康教育重视倡导和推行健康生活方式，以开展健康讲座、健康咨询、慢病早期筛查为主要形式。慢病患者家属既是高危人群又是对慢病患者实施日常保健、治疗、用药监督的“家庭健康卫士”。慢病患者家属要熟悉慢病的特点、防治原则、急性并发症的发现及现场急救知识。要以多种形式、多个角度对患者家属进行健康教育和部分技能培训。
不同患者和患者在疾病的不同阶段，教育的内容有所不同，突出重点为慢病的日常保健、治疗及并发症预防。以定期讲座、咨询、义诊为主要形式，建立慢病管理个人档案，实施日常督导。
3、开展高危人群和重点人群的慢病筛查
充分利用社区卫生服务站信息平台，在对居民普遍建立的健康档案中，筛选高危人群和重点人群，有计划实施慢病筛查，旨在早期发现患者，早期干预治疗，减缓出现并发症时间，较少患者医疗支付的负担。
4、实施社区慢病患者系统管理
协助社区卫生服务站设计、制定、管理慢病患者健康档案，制定慢病患者健康教育计划、指导慢病患者在社区康复治疗，预防、延缓慢病并发症。
（三）建立和畅通慢病的双向转诊
医院与周边社区卫生服务站建立慢病双向转诊关系，积极创造双向转诊条件，较少转诊环节，畅通双向转诊绿色通道，为转诊病人提供便利条件；制定具体双向转诊实施方案，明确服务流程，保证服务质量；指导并配合社区卫生服务站做好下转病人治疗的后续管理和指导工作，确保服务的有效性和连续性；针对四种慢性病，在相应科室按一定比例动态预留用于接收上述四种慢病的专用床位。
（四）开展医院与社区慢病管理人员的双向交流和培训，培养和建立一支技术全面、过硬的社区慢病综合防治队伍。
1、医院根据社区卫生服务站的实际需要，组织具有中高级职称的卫生技术人员以专家门诊、专家咨询、健康课堂、专家带教等多种形式定期或不定期到社区卫生服务中心进行技术指导，为居民提供诊疗服务。鼓励住院医师参加全科医师培训，到对口支援社区卫生服务站开展支援工作。
2、与东城区社区卫生服务管理中心建立慢病人才培养机制。为社区全科医生和护士优先提供实习进修机会。
3、利用医院中医药特色及教学、科研优势，在社区医生中推广中医适宜技术培训，提高其慢病服务能力和水平，促进社区慢病综合防治工作的顺利开展。
慢病社区管理是一项综合系统工程，需要政府、社会及医疗机构的通力合作。东直门医院在社区慢病管理中将积极发挥自身优势，
二00七年一月三十日
