同种异体肾移植112例总结
同种异体肾移植112例总结
韩志友 李响 张愚 吴振起 金石华 俞鸿凯 吴雅冰
【摘要】 目的 探讨中医中药在肾移植领域中的应用。一般资料 尸体肾移植手术103例，亲属供肾活体肾移植9例，死亡人数2名，外科并发症1例。结果 一年人/肾存活率为97.3%，急性排斥反应9例，急性肾小管坏死 8例。讨论 1. 免疫抑制剂联合中药治疗能有效提高肾移植术后人/肾存活率；2. 中药抗排斥、预防移植肾功能衰竭以及CsA药物中毒防治方面的作用；3.中药在治疗慢性移植肾肾病应用探讨。
【关键词】 肾移植；人/肾存活率；中药
我科从2003年12月至2006年10月共进行同种异体肾脏移植手术112例，其中尸体肾移植手术103例，亲属供肾活体肾移植9例。活体移植占移植总数的8.0%，其中2例活体亲属肾移植受者最小年龄为6岁和7岁，为全国最小的亲属活体肾移植患者。55岁以上的高龄移植病人21人，占总数的18.8%，其中年龄最大者72岁。在112例肾移植手术的患者中，死亡人数2名，死因分别为急性心衰、突发性上消化道大出血，占移植总例数的1.7%，外科并发症仅1例——尿瘘，占总数的0.8%，无其他外科等并发症。术后全部随访，一年人/肾存活率为97.3%。现将临床资料
报告如下：
1. 资料与方法
1.1一般资料 本组112例，男63例，女49例，年龄6 ~18岁4例，50岁以上者34例，平均年龄44.2岁。原发疾病：慢性肾炎92例，高血压肾病10例，药物性肾损害6例，糖尿病肾病4例。2例为二次移植患者，2例为未行血液透析的干肾移植，3例术前行腹膜透析，其余为血液透析过渡到肾移植。
1.2 组织配型 供受者ABO血型相同者111例，O型供者àA型受者2例，OàB1例。淋巴细胞毒交叉配合试验< 0. 10，其中多数在0.05以下。抗群体反应抗体（PRA）均为阴性。
1.3 尸体供肾摘取 供体年龄20 ~45岁。均为快速整块取肾法，取肾手术时间5~8分钟，平均6.2分钟。冷缺血时间5~20小时。供肾灌洗与保存应用上海市血液中心提供的HC—A保肾液，供肾利用率达100 %。
1.4 活体亲属供肾 供肾8例为左肾，1例为右肾。热缺血时间为1~2分钟，平均1.5分钟；冷缺血时间为1~2小时，平均1.6小时。主肾动静脉均为单支，肾动脉长度1.1 ~1.5厘米，平均1.3厘米，直径0.6~0.7厘米；肾静脉长度1.3~1.5厘米，平均1.4厘米，直径1.3~1.4厘米。其中两只供肾有极支血管。
1.5 尸体供肾肾移植术 手术部位均选择左或右侧骼窝。61例采用供肾静脉与受者骼外静脉端侧吻合，供肾动脉与受者骼内动脉端端吻合。有40例采用供肾动、静脉与受者骼外动、静脉端侧吻合。1例因髂外静脉闭塞，采用供肾静脉与腔静脉吻合，供肾动脉与受者骼内动脉端端吻合。1例二次移植患者，因腹部多次手术解剖困难，将移植肾置于腹腔。移植肾尿路重建方式为隧道法，放置单J支架管内引流。
1.6 亲属供肾肾移植术 4例儿童均采用供肾静脉与髂总静脉行端侧吻合，髂总动脉分叉髂内动脉开口处与供肾动脉行端端吻合，三例较大的患儿采用移植肾置于髂窝的术式；体重最小的一例采用后、侧腹膜覆盖的方法将移植肾置于腹膜后间隙。输尿管吻合均采用隧道法。两例放置单J内支架管，一例肾盂内放置硅胶管从膀胱输尿管吻合口旁引出，另一例未放置支架管。
受体为成人的亲属肾移植与尸体肾移植相同，采用供肾静脉与受者骼外静脉端侧吻合，供肾动脉与受者骼内动脉端端吻合。
1.7 免疫抑制治疗 手术当天均口服环孢素A（Cyclosporine A,CsA）、吗替麦考酚酯（Mycophenolate mofetil,MMF）。给与舒莱(Simulect)或赛尼哌或ALG或ATG等生物制剂免疫诱导治疗。术中给与甲基强的松龙500mg或地塞米松30mg，环磷酰胺200mg于开放血流前输入。术后静点甲基强的松龙500mg冲击治疗3天，术后第7天给与甲基强的松龙500mg1次。术后均采用三联用药加百令胶囊。前三天CsA以2~3mg/(kg·d)，分两次口服，肾功正常以后按3~5mg/(kg·d)给与，浓度控制在150~200ng/ml，或他克莫司(tacrolimus,FK506)以0.075~0.1mg/(kg·d)给与，根据各项化验指标进行调整，浓度控制在5~8ng/ml。硫唑嘌呤(Aza)150mg/d一日1次口服，或MMF1~1.5g/d，分两次口服。术后第四天起激素改口服强的松(perd)30mg/d，按月以5mg递减，至10mg维持1年，以后根据情况经进行调整。百令胶囊1.2g 3次/日。本组所用免疫抑制剂方案如下：（1）CsA+Aza+perd15例；（2）CsA+MMF+ perd45例；（3）FK506+Aza+perd33例；（4）FK506+ MMF+ perd16例；（5）FK506+雷帕+ perd3例。术后监测血常规、尿常规、生化、CsA或FK506浓度及雷帕浓度。
2 结果
2.1 人/肾存活率 本组一年人/肾存活率为97.3%，达到国内先进水平。
2.2 排斥反应及治疗转归 无一例发生加速排斥反应。急性排斥反应9例，给与甲基强的松龙500mg/d，连续3天冲击治疗；术前未使用免疫诱导的给与ATG100mg逆转，连续3次，配合中药丹参注射液，川芎嗪注射液治疗，肾功能恢复正常出院，无移植肾失功病例。
2.3 急性肾小管坏死 8例发生，7例行血液净化治疗，3~6周后肾功正常。免疫抑制方案，给与舒莱(Simulect)或赛尼哌1~2剂，将CsA或FK506减到最低剂量，控制液体入量，采用无肝素透析或血液滤过治疗。
2.4 其他并发症 在112例肾移植手术的患者中，死亡人数2名，死因分别为急性心衰、突发性上消化道大出血，占移植总例数的1.7%，外科并发症仅1例——尿瘘，占总数的0.8%，无其他外科等并发症。
3 讨论
肾移植的一个很重要问题是如何提高其长期存活率。据统计，目前国际上肾移植术后有一半以上的病例在10年内相继失败，失败的主要原因仍是排斥反应、供肾质量差和并发症等。克服了这些问题，可提高肾移植的长期存活率。研究证实，中药在器官保存、抗排斥、预防移植肾功能衰竭以及CsA药物中毒的防治方面均有一定的作用。因此，近三年来我科在抗排斥药物的应用、中医中药治疗、患者的监测、并发症的预防等方面做了大量的工作。
本组患者均采用三联用药加用百令胶囊免疫抑制。百令胶囊为人工培养的冬虫夏草制成，其主要成份还不是很清楚，但它具有抗炎、双向免疫作用，能抑制人T淋巴细胞转化及移植肾抗宿主反应。在动物实验中证实，百令胶囊可延长小鼠移植皮片的存活时间，延长大鼠异位心脏移植及肾移植的存活期。百令胶囊与环抱素A合用有协同作用。此外，有报道[1]百令胶囊对肾移植术后蛋白尿也有一定的效果。本组6例有蛋白尿的患者，应用百令胶囊3个月后，5例蛋白尿消失，1例好转。百令胶囊对预防慢性排斥的发生是否有一定的价值，还有待进一步观察，但作为联合抗排斥用药是一种较合适的药物。
已有较多文章报道川芎嗪及丹参在急性肾功能衰竭中的应用。它们可以在肾缺血损伤时，减少肾小管损害，帮助肾小管修复。我科将其运用于因缺血、低血压等因素导致的肾移植术后肾小管坏死，使肾功能恢复正常的时间提前，其他并发症发生的几率明显减少。
报道认为[2]丹参能提高免疫抑制剂的疗效，促进慢性移植肾肾病肾功能的恢复。然而丹参是否对移植肾急性排斥反应尤其是急性血管性排斥反应有一定影响，相关报道甚少。因此，本组发生急性血管性排斥患者在常规治疗基础上加用丹参静脉滴注，观察其在与其他免疫抑制剂协同治疗时，发现其能明显改善移植肾功能。其机制与其调节毛细血管张力、改善血液流变性、影响纤溶活性、抑制血小板凝聚、降低血液粘度、抑制一氧化氮及过氧化物的过度表达、改善微循环，从而改善移植肾功能等机制相关。同时实验研究观察到丹参对白细胞介素1白细胞介素6和肿瘤坏死因子等多种细胞因子有明显的剂量依赖性抑制作用。这也可能是丹参减轻移植肾功能损害的机制之一。
CsA的应用给肾移植带来很大的发展，无论是近期存活率还是远期存活率均有明显的提高，但CsA本身仍有一定的副作用，特别是其肝、肾毒性。环抱素A可使血栓素A2明显升局，而前列腺素少量升高，使血栓素A2/前列腺素比例失调，造成肾内血管的收缩，减少了肾血流量。而丹参可以抑制血小板血栓素A2的活性，减弱血小板的聚集作用，起到扩张血管、减少环抱素A的肾毒性作用，同时减少氧自由基对B细胞的损害。本组近100例患者均口服复方丹参滴丸，10粒3次/日，随访肾功正常。
中药在治疗慢性肾炎等疾病中有较好的疗效，是目前一些西药无法比拟的。在肾移植过程中各种因素均可导致移植肾发生肾功能衰竭，其中慢性移植肾肾病（CAN）逐渐成为移植肾失功的主要原因。国内很多单位对中医中药在CAN中的应用已着手研究，中药制剂如何提纯以分别研究其作用机制、用药量的选择、药性的稳定以及其毒副作用等还有许多工作可做。
参考文献：
[1] 贺学林，陈江华，王逸民，等.百令胶囊治疗慢性移植肾肾病的临床观察.中国中西医结合杂志2006；26(2):102-105.
[2] 黄祖发，伍錕，卢俊.丹参在治疗慢性移植肾肾病的应用研究[J]中国医师杂志，2002,4(1):12.