尿毒症患者来说血管通路的建立

慢性肾衰竭（尿毒症）分期：
        ①肾功能不全代偿期   肾储备功能减退期，GFR减少至正常的约50%~80%，血肌酐133umol/L~177 umol/L。
        ②肾功能不全失代偿期   氮质血症期，GFR减少至正常的约25%~50%，血肌酐186umol/L~442 umol/L
        ③肾功能衰竭期    尿毒症期，GFR减少至正常的约10%~20%，血肌酐451umol/L~707 umol/L。
        ④尿毒症晚期    终末期，GFR减少至正常的10%以下，血肌酐﹥707 umol/L。
※ GFR——肾小球滤过率
        慢性肾衰竭（尿毒症）治疗：
        ①延缓措施   治疗原发病及并发症，优质低蛋白饮食、必需氨基酸等营养治疗，中医中药治疗。
        ②替代治疗   血液透析，腹膜透析，肾移植。
        ③一体化治疗  临床医生早期可进行相关知识的宣教、饮食指导、肾功能的监测，延缓肾功能恶化进展。当达到透析指征时选择适宜的透析方式（血液透析或腹膜透析），一段时间后可接受肾移植治疗。移植肾失功，又可根据病情转换成血液透析或腹膜透析。
透析指征：
        ① 有尿毒症的临床表现，如恶心、呕吐、腹胀、纳差、贫血等。
        ② 血肌酐＞707 umol/L，GFR＜10ml/min。
        ③ 需紧急透析的指征　药物不能控制的高血钾〉６．５ｍｍｏｌ／Ｌ；水钠潴留、少尿、无尿、高度浮肿伴心力衰竭、肺水肿，高血压；代谢性酸中毒ｐｈ＜７．２；并发尿毒症性心包炎，消化道出血，中枢神经系统症状如嗜睡、昏迷、精神症状等。
        血管通路的建立：
        ㈠ 腹膜透析需要在下腹部放置一根腹透导管，由硅胶或聚氨基甲酸乙酯软材料制成，一般在下腹部切一个1-2cm的切口，将导管放入腹腔内，在腹壁皮下潜行一段后在从左或右侧下腹部引出。
        ㈡ 血液透析病人则需要建立一个血管通路来完成治疗。在行血液透析前要建立临时性静脉导管通路和永久性动静脉内瘘通路或永久性静脉导管通路。
        ①临时性静脉导管通路
多用于尿毒症患者需要急诊透析、初次透析无动静脉内瘘患者、抢救治疗、血浆交换疗法、动静脉人工血管搭桥术后需临时透析的及腹膜透析患者出现腹部情况后须临时透析的患者。
         临时性静脉导管通路有三种穿刺方法：颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉，多选择在右侧。比较而言，颈内静脉和股静脉穿刺较安全，也更容易成功，可以获得比较好的血液流量，可保留3-4周；颈内静脉和股静脉发生狭窄和血栓的机会相对锁骨下静脉穿刺要低，但股静脉穿刺感染的发生率较高。我们科曾为上百例需要急诊透析的患者行颈内静脉或股静脉置透析管，成功率100%。有18位发生急性心衰的患者通过我们置临时性静脉导管，行床旁血液滤过和血液透析治疗，均抢救成功。
        ②永久性动静脉内瘘通路
       长期血液透析患者必须制作长期血液透析通路，而且由于深静脉置管有较多的并发症，况且血液透析又不充分，通常需要做永久性血管通路即动静脉内瘘。对于尿毒症患者来说血管通路的建立是至关重要。透析患者25%的住院是因为通路问题，通路失败是透析各种并发症的主要原因。75%的初次血液透析的患者需要建立临时性血管通路，这样就增加了并发症的发生率。尿毒症患者应尽早看医生，在预计透析前3个月 建立血管通路——动静脉内瘘
        动静脉内瘘术前我们将对患者进行详细评估：既往中心静脉置管史（锁骨下和股静脉）；心脏起博器植入史；外周血管疾病史；心衰史；糖尿病史；凝血功能异常；吸烟史；四肢血压等。
        对于所有尿毒症的患者在治疗之前均应保护好手臂静脉，所有患者（包括进行腹膜透析或肾移植的患者）都应尽量避免使用前臂头静脉输液或静脉穿刺，避免锁骨下静脉置管。动静脉内瘘一般在前臂皮下进行动静脉吻合，多选择桡动脉—头静脉吻合,经过静脉扩张和静脉壁增厚动脉化,约需2-4周才能成熟,开始行血液透析。此外，超过40％的动静脉内瘘可能不能成熟。这部分病人就需要行人造血管搭桥术或建立永久性静脉导管通路。
        行动静脉内瘘前血压不能太低或太高，术后不能压迫手术侧肢体，应当避免使用抗高血压的药物，并注意低血压的发生，24小时内尽量避免透析。
        我们泌尿科每年将实行动静脉内瘘手术100例左右，成功率在98%以上。有一位患者在外院行动静脉内瘘手术6次均未成功，而我们一次手术就获得成功，而且术后十天就可以经动静脉内瘘穿刺透析了，血流量也比较好。对于透析的患者，如果透析后出现了动静脉内瘘血栓的形成（俗称“堵了”），我们可以通过非手术的方法予以解决，使动静脉内瘘通畅；若非手术不能使之通常，我们还可以行动静脉内瘘修补术， 使之通畅。我们每年都会处理10例左右经非手术方法解决的病例，每年都有20多例患者需要行动静脉修补术。因此对于长期行血液透析的患者，动静脉内瘘的保护就相当重要了，它也就成了尿毒症患者赖以生存的生命线。
        动静脉内瘘术后有一些方法可以促进动静脉内瘘的成熟：锻炼带瘘手和胳膊的肌肉可以促进动静脉内瘘的成熟；带瘘手或胳膊出现血肿或水肿，应当休息，直到肿胀消退；动静脉内瘘出现渗出或肿胀时，应避免重复穿刺，可以采取单针穿刺。
        对于动静脉内瘘不成熟或血管条件极差的尿毒症患者最终可能要行人造血管通路，人造血管通常用PTFE（聚四氟乙烯）制备，最常用的是在耾动脉和头静脉之间建立“襻式”血管瘘，约10CM长。一般术后14天就可以使用。我们曾经为十余位患者实施了尸体或人工血管搭桥术，术后伤口无感染，血管流量相当好，血液透析效果也比较好。
        ③永久性静脉导管通路
         对于生命期有限的患者；不能建立瘘管并且不能进行肾移植的患者；患有严重的动脉血管疾病的患者；低血压而不能维持瘘管的血流量等患者需要行永久性静脉导管通路。多选用颈内静脉或颈外静脉，采用静脉切开插管法，需要游离静脉切开后插入导管。因为我科的大夫行动静脉内瘘手术成功率很高，只有6例患者在我科行经颈外静脉永久性静脉导管术，来维持透析治疗。